茨移連－移動サービス運転者認定講習申込書

ファックス送信先 ⇒ 茨城NPOセンター・コモンズ

０２９－３００－４３２０

移動サービス運転者認定講習会申込書

受講日	９月２６、２７日（那珂市総合センターらぽーる）
ふりがな
氏　名
性　別	男　・　女	生年月日	大正・昭和　　　年　　　月　　　日
自宅住所	〒
自宅TEL		自宅FAX
所属団体または勤務先名			担当者名
所在地	〒
所属団体TEL		所属団体FAX
保有運転免許種別	普通１種免許普通２種免許	保有介護資格	介護福祉士　ヘルパー資格
普段活動で使用している車種		福祉車両使用経験	あり　・　なし
運転歴	年	移動サービス歴	年

記載事項についての説明

生年月日は講習修了者登録と修了証発行に必要です。ご本人にお確かめの上、正確にご記入ください。
同一の所属団体又は勤務先から複数人数をお申し込みいただく場合は、最初の申込者のみ所属団体又は勤務先名を記入することで足ります。
普段活動で使用している車種や運転経歴等は実車研修時の班分けの参考にしますので必ずご記入ください。
定員を超過する場合に備えて、参加希望の順番を記入してくださるようにお願いいたします。
この申込用紙に記載されている個人情報は、当講習会申し込みにのみ使用し、他に転用したり流失しないよう管理いたします。

用紙が足りないときには、適宜コピーをしてご使用ください